<별지 제1호> 인권침해 행위 신고서 양식

접수번호 :       -     호

인권침해행위 신고서

접 수 자

년   월   일    기획예산팀    성명 :         (인)

신 고 인

부서 :                     성명 :

피 해 자

부서 :                     성명 :

피신고인

부서 :                     성명 :

신고

내용

* 6하원칙으로 문제 행위, 지속성 여부, 증거 및 증인 유무 등을 가급적 구체적으로 기록합니다. (지면이 부족하면 별지를 사용 가능)

조치

요구사항

* 행위중지 및 사과, 인사조치 등 신고인이나 피해자가 바라는 조치사항을 기재
(반드시 요구사항에 따라 조치되는 것은 아님)

인권침해행위에 대해 위와 같이 신고합니다.

년    월    일

신고인		(인)

정보통신기획평가원 인권경영위원회 귀하

* 접수 증명을 위해 신고인에게 접수번호 및 접수자 서명이 기재된 사본 1부 통지